La désescalade thérapeutique est une notion se référant à différentes pratiques selon les spécialités médicales. Elle vise à réduire les effets toxiques de traitements, tout en obtenant un bénéfice médical égal pour les malades. En d’autres termes, cela s’apparente à la recherche d’un traitement le plus efficace possible avec le moins d’effets secondaires ou indésirables possibles.

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1. Qu’est-ce que la désescalade thérapeutique ?

La désescalade thérapeutique est un terme assez peu usité dans le débat public. Il est pourtant essentiel dans le développement de la médecine, de ses traitements et de leurs effets sur les patients. De quoi s’agit-il exactement ? La désescalade thérapeutique représente des pratiques qui s’attachent à diminuer les traitements, leur dimension invasive, leur durée, leur intensité, leur volume, leurs effets secondaires, en s’assurant d’un résultat identique pour les patients.

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Ce que les médecins appellent la balance bénéfice-risque est au cœur de la réflexion lorsqu’il est question de désescalade thérapeutique. Il s’agit de s’assurer que le bénéfice médical est équivalent, tout en minimisant les risques d’effets secondaires, de toxicité. Dit autrement, la désescalade thérapeutique doit permettre aux patients de bénéficier d’une meilleure qualité de vie, sans que cela ne se traduise par une perte de chance ou un bénéfice médical diminué. Cet enjeu de désescalade fait partie intégrante de l’évolution des pratiques à mesure que les données de la médecine par les preuves (Evidence Based Medicine) progressent et sont mises à jour.

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Cela se traduit de différentes manières selon les contextes et spécialités médicales. En cancérologie, la désescalade se réfère en premier lieu à l’utilisation de traitements moins délétères, plus ciblés, pour un même résultat médical pour les patients. En d’autres termes, à résultat égal de survie ou de survie sans récidive, un traitement moins lourd représentera une meilleure option pour les patients et devra être privilégié. Par exemple, la recherche médicale a pu démontrer que la radiothérapie pouvait être radicalement diminuée, voire remplacée par d’autres traitements systémiques, pour soigner de jeunes patients atteints du lymphome de Hodgkin. Cette désescalade permet d’éviter des effets secondaires à long terme pour ces jeunes personnes.

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2. Quels sont les enjeux de la désescalade thérapeutique ?

La désescalade thérapeutique se décline selon différents axes.

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• La diminution des effets secondaires : l’émergence de nouvelles techniques thérapeutiques, telles que la chirurgie mini-invasive via la radiologie interventionnelle ou la robotique, la radiothérapie avec diminution de dose/durée/séquences, permet d’obtenir une efficacité similaire avec une toxicité moindre pour les patients.
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• L’individualisation du traitement : avec l’avancée de la recherche (au niveau génomique, au niveau des récepteurs tumoraux, des biomarqueurs, etc.), la médecine personnalisée prend de l’ampleur, et il devient parfois possible d’identifier les patients à faible risque de progression ou de récidive pour lesquels un traitement lourd n’est pas nécessaire.
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• Le surdiagnostic et le surtraitement : du fait de l’absence d’évolution de certaines formes de cancer asymptomatique, tels que certains cancers de la thyroïde et de la prostate, des traitements ne sont pas toujours justifiés. Il s’agit donc, en creux, d’éviter l’escalade et d’être vigilant en privilégiant la désescalade.
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• La conciliation médicamenteuse : certains patients souffrant de plusieurs maladies, le risque d’interaction médicamenteuse doit mener à considérer le bénéfice-risque d’une désescalade (ou absence d’escalade) thérapeutique. Cela concerne majoritairement les patients âgés, souvent traités pour plusieurs pathologies et donc avec plusieurs traitements.
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• La démarche palliative : la désescalade thérapeutique est associée à la lutte contre l’obstination déraisonnable, afin de permettre une fin de vie de meilleure qualité en phase terminale d’un cancer, par exemple. Les études dans ce champ s’attachent fréquemment à examiner le volume de chimiothérapie dans le dernier mois de vie des patients, élément considéré comme délétère et inutile en termes de gain de survie et de qualité de vie.

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Quel que soit l’aspect considéré, la donnée médicale doit s’intégrer dans une discussion avec les patients afin que le partage d’information sur la balance bénéfice-risque et les suites ou séquelles potentielles leur permettent de choisir le traitement approprié et correspondant le mieux à leurs souhaits et leurs attentes.

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Sources

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• Tang et al., Elective upper-neck versus whole-neck irradiation of the uninvolved neck in patients with nasopharyngeal carcinoma: an open-label, non-inferiority, multicentre, randomised phase 3 trial The Lancet Oncology 2022, Feb28 ; https://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00058-4)
• Solis-Pazmino et al. Thyroid cancer overdiagnosis and overtreatment: a cross- sectional study at a thyroid cancer referral center in Ecuador. BMC Cancer 2021,42 https://doi.org/10.1186/s12885-020-07735-y‍
• Staubitz et al. Thyroid surgery in children and young adults: potential overtreatment and complications. Langenbecks Arch Surg 2020;405(4):451-460.
• Umit et al. Polypharmacy and potentially inappropriate medication use in older patients with multiple myeloma, related to fall risk and autonomous neuropathy. J Oncol Pharm Pract 2020 Jan;26(1):43-50
• Jorgensen et Herrstedt. The influence of polypharmacy, potentially inappropriate medications, and drug interactions on treatment completion and prognosis in older patients with ovarian cancer. J Geriatr Oncol 2020 May;11(4):593-602.