Télésurveillance en psychiatrie : vers une "remédicalisation" de la santé mentale ?

Alors que la psychiatrie fait face à une urgence sanitaire, une question centrale se pose aux praticiens : comment maintenir un lien clinique de qualité dans un système de soins saturé ? Entre deux consultations, le suivi repose encore majoritairement sur le récit du patient, laissant parfois subsister des zones d'ombre dans la compréhension de l'évolution des troubles.

L'intégration de la télésurveillance dans le parcours de soins ouvre aujourd'hui une nouvelle voie pour objectiver le suivi et renforcer la sécurité thérapeutique. En apportant de la visibilité là où le parcours était parfois fragmenté, ces outils numériques proposent de transformer durablement la gestion du long cours.

Le Dr Alexis Bourla, psychiatre à l’Hôpital Saint Antoine, nous livre son éclairage dans cette interview issue de notre conférence dédiée à la télésurveillance pour repenser les parcours de soins en psychiatrie. Il nous partage sa vision sur la transformation des pratiques et l'importance de remettre de la précision au cœur de la relation soignant-soigné.

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La psychiatrie fait face à des difficultés d'accès et de suivi majeures. Comment ces défis se traduisent-ils concrètement dans votre pratique quotidienne ?

En psychiatrie, nous sommes confrontés à des difficultés particulières, relatives à notre spécialité. Nos patients arrivent par tout un tas de biais. Beaucoup commencent leur parcours de soins via le médecin généraliste, d'autres via le psychologue, il y en a qui prennent rendez-vous eux mêmes, qui arrivent via les CMPs ou dans les CHUs. Il y a un éclatement, au niveau du territoire, des modalités d'accès aux soins psychiatriques, qui est parfois assez illisible et incompréhensible. Et justement, la psychiatrie se singularise par le fait que les parcours de soins ne sont pas très bien déterminés. Dans d'autres spécialités, en oncologie ou dans d'autres disciplines, la structuration de l'offre et l'orientation des patients est plus claire, plus fluide, plus lisible, plus compréhensible. Je ne parle pas du tout des guerres d'école ou des différents styles de pratique. La psychiatrie est une constellation de choses et, à mon sens, la spécialité la plus complexe, la plus vaste et la plus intéressante qui soit. Mais cette complexité se traduit forcément par des difficultés de visibilité. Il est donc important d'avoir des outils qui nous aident à remettre un peu de lisibilité dans tout cela.

La façon dont je vois les choses, c'est que lorsqu’on démarre une consultation avec un patient, l'anamnèse est ce qui va compter et être le plus important. Elle va nous permettre de rentrer en connexion avec notre patient et de bien comprendre ce qui lui arrive. Je pense qu'il y a des outils technologiques qui peuvent nous aider à cela. Actuellement, le psychiatre n'a pas du tout d'examen complémentaire, il n’a que ses oreilles. Elles sont son stéthoscope alors que les autres spécialités ont des IRM cardiaques, des Holter ECG, tout ce qu'il faut pour pouvoir évaluer de la meilleure façon possible. Ce qui ne retire rien à la clinique : lorsqu'un cardiologue pose un Holter pendant huit jours à son patient pour vérifier sa tension artérielle ou son ECG à domicile, cela lui rajoute une information clinique. Cela n'enlève pas du relationnel ou de la clinique. Nous en psychiatrie, nous manquons de ces choses là. Je pense que les outils technologiques peuvent potentiellement trouver une place là dedans, comme une aide, à la fois pour améliorer l'orientation et le parcours de soins du patient et pour améliorer le recueil d'informations nécessaires pour faire une consultation.

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Entre deux consultations, le suivi repose souvent sur les souvenirs du patient. Comment la télésurveillance permet-elle de pallier les limites de l'entretien clinique classique ?

Nous n’avons malheureusement pas beaucoup d'autres choses pour interroger le patient que l'entretien clinique. Lors de cet entretien, il y a beaucoup d'informations auxquelles nous n'avons pas accès ainsi ****que des biais de remémoration. Lorsque nous demandons à un patient comment cela s'est passé il y a deux ou trois semaines, très souvent, tous ses souvenirs concernent plutôt les vingt-quatre / quarante-huit dernières heures. Nous avons alors une image pas toujours complètement cohérente et exacte de ce qui se passe. L'objectif, à mon sens, est donc de voir comment les choses évoluent dans le temps, notamment lorsque nous ajoutons un nouveau traitement.

La télésurveillance pourrait probablement se positionner à différents niveaux du parcours de soins. Imaginons, par exemple, un patient qui rentre à domicile après une hospitalisation, un peu comme ce qui a été décrit par Houssem. Notre enjeux après une hospitalisation est évidemment de réduire le risque de rechute précoce. Des symptômes résiduels après un épisode peuvent être le lit de la rechute. Diagnostiquer tous ces signes un peu subtils, tous ces symptômes résiduels est donc extrêmement important. En post-hospitalisation, on pourrait tout à fait imaginer qu'il y ait une phase de suivi du patient un peu plus rapprochée. Revoir le patient une fois par semaine en sortie d'hospitalisation est évidemment indispensable mais ce n'est pas toujours le cas car nous n'avons pas toujours la possibilité de le faire. Cela pourrait donc venir se greffer sur cette partie-là.

Également pour des patients entre les consultations, dans le cadre d'un suivi classique. À partir du moment où je fais une intervention dans le cadre de mes consultations, que je rajoute ou enlève un traitement, etc., j'ai besoin de comprendre précisément comment les choses évoluent. Les entretiens cliniques mensuels, ou parfois bimensuels, sont donc évidemment indispensables. Mais la possibilité d'avoir un certain nombre d'informations supplémentaires, notamment des éléments précoces (Le sommeil du patient se déstructure-t-il rapidement ? Au contraire, quand je baisse un petit peu un traitement, est-ce qu'il commence à désinhiber son comportement ? etc.), est extrêmement pertinente et intéressante lorsque l'on fait des modifications de traitement.

C'est donc surtout dans ces moments là, dans les phases sensibles de la maladie, après une hospitalisation ou après une modification thérapeutique, que j'imagine essentiellement la place de la télésurveillance. Lorsque nous avons un patient qui vient pour une dépression, il paraît adapté de permettre cette surveillance pendant un certain temps.

La problématiques à laquelle nous pouvons être confrontés est la capacité à répondre aux alertes. C'est un véritable enjeu. Si jamais en post-hospitalisation par exemple, nous nous rendons compte que le patient présente un certain nombre de symptômes, et donc que cela génère un certain nombre d'alertes, il faut que celles-ci soient bien caractérisées. Il faut que l'on sache si ce sont de réelles alertes ou des fausses, et cela ne doit pas prendre du temps au psychiatre. Il est très important que la télésurveillance soit un outil de médiation qui améliore l'information entre le patient et son psychiatre afin de lui libérer du temps et lui permettre de passer plus de temps qualitatif avec son patient. D’où l'importance d'avoir un tampon entre le patient et le psychiatre, par l'intermédiaire de cette technologie. Mais il faut qu'il y ait un humain qui se sur-ajoute derrière : le Case Manager.

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Au-delà de la surveillance, quels impacts attendez-vous sur la relation médecin-patient et sur l'évolution de votre spécialité à long terme ?

Ce que j'attends principalement de la télésurveillance, c'est de me permettre d'améliorer concrètement la situation de mon patient et la compréhension de ses symptômes. C'est essentiellement l'enjeu, ainsi que de me libérer du temps pour parler d'autre chose que des symptômes. Il y a évidemment plein de façons d'aborder un entretien psychiatrique : il y a plein de psychiatres et tous ont des styles différents. Nous avons besoin de récupérer une certaine symptomatologie pour savoir si le patient est déprimé, comment il fonctionne, quelles sont les répercussions chez lui, dans son environnement, dans sa famille, dans son travail, etc. Nous passons donc beaucoup de temps à interroger. Parfois, une grande partie de la consultation est dédiée à ce temps-là. Il est nécessaire car il nous permet de nous faire une idée de l'évolution du patient, de savoir si les traitements mis en place fonctionnent, si la psychothérapie entreprise a des effets, etc. Pour autant, toute cette anamnèse et ce recueil d’éléments embolisent parfois un peu les consultations, ce qui peut même être un peu lassant. Comme je m'intéresse à beaucoup d'éléments et à leur fonctionnement, l'intérêt de la télésurveillance pourrait être de me faciliter la tâche sur certains points : typiquement le sommeil sur lequel je peux avoir une visibilité grâce à ce type d'outils. Cela ne donne évidemment pas le ressenti subjectif du sommeil, parce que le patient peut répondre à ses items de sommeil en disant qu'il a bien dormi et avoir l'impression d'avoir mal dormi. Parfois, il peut y avoir des discordances entre les réponses sur certains questionnaires et le ressenti subjectif. Pour autant, dans la majorité des cas, cela me permettrait de passer moins de temps sur le recueil de certains éléments d'anamnèse et de passer plus de temps à travailler la psychothérapie, à connecter avec le patient sur d'autres éléments d'alliance. Lorsque je démarre la consultation, j’ai déjà des informations sur les effets indésirables des traitements et sur tout un tas d'éléments qu’on ne monitore d'ailleurs pas toujours. Par exemple sur le poids, nous faisons parfois l'effort d'évaluer la prise de poids chez nos patients. Certains d'entre eux nous disent avoir été mis sous un certain traitement et n’avoir eu aucun question sur leur poids avant un an et demi. À ce moment là, nous nous sommes rendu compte qu’ils avaient pris quinze kilos. Beaucoup d'informations nous sont très utiles mais elles sont parfois laborieuses à récupérer. Grâce à ce type d'outils, nous pourrions les avoir à disposition plus facilement. C’est donc un premier élément : améliorer ma consultation dans son quotidien, dans mon rapport au patient, et passer plus de temps sur d'autres choses plus essentielles que le recueil anamnistique.

L'autre point qui m'intéresse beaucoup, c'est la détection des signes subtils d'évolution d'état. Cela demande de beaucoup travailler avec le patient sur la reconnaissance de certains prodromes car il est le premier à devoir bien comprendre et connaître sa maladie. Nous travaillons donc beaucoup en psychoéducation sur la reconnaissance des symptômes, notamment prodromatiques. Grâce à cet outil, nous pouvons l'informer plus facilement sur les signes d'alerte. Je parlais tout à l'heure du sommeil. Dans certaines maladies, il est un précurseur. C'est un prodrome, à la fois cause et conséquence. Quand il se déstructure, nous savons que dans les jours suivants, cela peut être annonciateur d'un épisode. Si le patient est très bien formé dès le début avec l’éducation thérapeutique et la psychoéducation, il va lui-même pouvoir s'en rendre compte, nous appeler avant ou en parler, etc. Dans un grand nombre de cas, l'intérêt est de permettre de surveiller, dans le temps, certains types de symptômes extrêmement importants.

À terme, cela permettra également d'identifier des schémas de réponse précoce aux traitements. C’est à la frontière entre la clinique et la recherche. Je pense que ce type d'outils de télésurveillance va nous permettre de mieux comprendre la maladie dans son ensemble. Nous allons pouvoir comprendre l'évolution symptomatique de différentes dimensions de la maladie et probablement voir que certains types de patients rechutent d’une certaine façon et que d'autres types de patients rechutent d'une autre façon. Cela va nous permettre de mieux comprendre les sous-type de maladie car lorsque nous parlons de la dépression c’est en réalité “les dépressions”. Il y a plein de dépressions différentes. Chaque dépression presque est différente. Mais des choses se superposent, des groupes se rejoignent. Je pense que cela va nous apporter une compréhension globale sur la maladie à terme. D'un point de vue plus clinique dans le quotidien, cela nous permet de mieux comprendre ce qui se passe pour notre patient.

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Pour conclure, quel est selon vous l'apport majeur de ces outils pour l'avenir de la psychiatrie ?

C'est un des pas très important de la psychiatrie vers le reste de la médecine. C'est une remédicalisation de la psychiatrie, une façon de faire en sorte qu'elle développe des outils innovants la rapprochant des autres spécialités. Pendant très longtemps, la psychiatrie a été mise à distance des innovations en médecine, comme si c'était un sous domaine, une sous discipline. Alors qu'au contraire, c'est une des spécialités les plus importantes. Je pense que tous les outils qui vont nous permettre de mieux comprendre, d'être plus en connexion avec notre patient, de mieux mieux analyser ce qui est en train de se passer, vont être quelque chose d'important pour remédicaliser les choses tout en nous permettant de garder ce qui fait la spécificité de la discipline, à savoir ce lien humain. Je pense qu'il est important d'avoir des examens complémentaires dans notre spécialité et cela en fait partie. C'est donc un pas dans la bonne direction si nous voulons améliorer encore notre spécialité et faire en sorte qu'elle soigne du mieux ses patients.

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Pour poursuivre la réflexion, nous vous invitions à consulter notre livre blanc intitulé “Repenser les parcours de soins en psychiatrie : le rôle de la télésurveillance”